Das Verbot ambulanter Zwangsbehandlung

§ 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB n.F. hält jedoch an der bish­eri­gen Unzuläs­sigkeit der ambu­lanten Zwangs­be­hand­lung fest1. Eine auf die Frage der Ver­fas­sungsmäßigkeit dieser Regelung abziehlende Richter­vor­lage des Amts­gerichts Hers­bruck2 hat das Bun­desver­fas­sungs­gericht nach 2½ Jahren Beratungszeit nun als unzuläs­sig behan­delt:

Das Verbot ambulanter Zwangsbehandlung

Die Richter­vor­lage betraff die Frage, ob § 1906 Abs. 3 BGB in der Fas­sung des Geset­zes zur Regelung der betreu­ungsrechtlichen Ein­willi­gung in eine ärztliche Zwangs­maß­nahme vom 18.02.20133 mit Art. 3 Abs. 1 GG vere­in­bar ist, soweit er ärztliche Zwangs­maß­nah­men außer­halb eines sta­tionären Aufen­thalts in einem Kranken­haus auss­chließt.

§ 1906 BGB in der hier gegen­ständlichen Fas­sung (im Fol­gen­den: a.F.) betraf die Fälle der Unter­bringung und ärztlichen Heil­be­hand­lung des nicht ein­sichts­fähi­gen Betreuten gegen seinen natür­lichen Willen. Nach § 1906 Abs. 3 Satz 1 BGB a.F. kon­nte der Betreuer in eine ärztliche Zwangs­maß­nahme nach § 1906 Abs. 1 Nr. 2 BGB a.F. unter bes­timmten Voraus­set­zun­gen ein­willi­gen. Die Ein­willi­gung des Betreuers set­zte voraus, dass der Betrof­fene gemäß § 1906 Abs. 1 BGB a.F. frei­heit­sentziehend unterge­bracht ist.

Eine solche frei­heit­sentziehende Unter­bringung lag vor, wenn der Betrof­fene gegen seinen Willen oder im Zus­tand der Wil­len­losigkeit in einem räum­lich begren­zten Bere­ich eines geschlosse­nen Kranken­haus­es, ein­er anderen geschlosse­nen Ein­rich­tung oder dem abgeschlosse­nen Teil ein­er solchen Ein­rich­tung fest­ge­hal­ten, sein Aufen­thalt ständig überwacht und die Kon­tak­tauf­nahme mit Per­so­n­en außer­halb des Bere­ichs eingeschränkt wurde4.

Nach § 1906 Abs. 1 Nr. 2 BGB a.F. war weit­er erforder­lich, dass die medi­zinis­che Maß­nahme ohne die Unter­bringung nicht durchge­führt wer­den kon­nte. Dies war unter anderem der Fall, wenn zu erwarten war, dass sich der Betrof­fene ohne die frei­heit­sentziehende Unter­bringung der medi­zinis­chen Maß­nahme räum­lich entziehen würde5.

Auf eine Richter­vor­lage des Bun­des­gericht­shofs6 hin entsch­ied das Bun­desver­fas­sungs­gericht mit Beschluss vom 26.07.20167, dass es mit der aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG fol­gen­den Schutzpflicht des Staates unvere­in­bar sei, dass für Betreute, denen schw­er­wiegende gesund­heitliche Beein­träch­ti­gun­gen dro­ht­en und die die Notwendigkeit der erforder­lichen ärztlichen Maß­nahme nicht erken­nen oder nicht nach dieser Ein­sicht han­deln kön­nten, eine ärztliche Behand­lung gegen ihren natür­lichen Willen unter keinen Umstän­den möglich sei, sofern sie zwar sta­tionär behan­delt wür­den, aber nicht geschlossen unterge­bracht wer­den kön­nten, weil sie sich der Behand­lung räum­lich nicht entziehen woll­ten oder hierzu kör­per­lich nicht in der Lage seien.

Mit Gesetz zur Änderung der materiellen Zuläs­sigkeitsvo­raus­set­zun­gen von ärztlichen Zwangs­maß­nah­men und zur Stärkung des Selb­st­bes­tim­mungsrechts von Betreuten vom 17.07.20178 reagierte der Geset­zge­ber auf diese Entschei­dung und entkop­pelte die ärztlichen Zwangs­maß­nah­men von der Unter­bringung. Nach § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB n.F. erfordern ärztliche Zwangs­be­hand­lun­gen nun­mehr lediglich einen sta­tionären Aufen­thalt in einem Kranken­haus, in dem die gebotene medi­zinis­che Ver­sorgung des Betreuten ein­schließlich ein­er erforder­lichen Nach­be­hand­lung sichergestellt ist, nicht jedoch eine Unter­bringung der Betrof­fe­nen.

Nicht entsch­ieden hat das Bun­desver­fas­sungs­gericht in seinem Beschluss vom 26.07.2016 hinge­gen über die Ver­fas­sungsmäßigkeit eines Auss­chlusses von Zwangs­be­hand­lun­gen, die außer­halb eines sta­tionären Kranken­hausaufen­thalts erfol­gen. Der Auss­chluss dieser Gruppe war nicht Gegen­stand der Vor­lage des Bun­des­gericht­shofs. Die Vor­lage kon­nte auch nicht ohne Weit­eres auf die Frage der Nicht­berück­sich­ti­gung von Betreuten in ambu­lanter Behand­lung erstreckt wer­den, weil diese Kon­stel­la­tion eine vom Geset­zge­ber anders bew­ertete Inter­essen­lage betraf und damit eine Rei­he zusät­zlich­er ver­fas­sungsrechtlich­er Fra­gen aufwarf9.

Der Geset­zge­ber sieht in § 1906a BGB n.F. die Zwangs­be­hand­lung außer­halb eines sta­tionären Aufen­thalts in einem Kranken­haus bewusst nicht vor. Ambu­lante Zwangs­be­hand­lun­gen seien mit dem Grund­satz unvere­in­bar, dass ärztliche Zwangs­maß­nah­men wegen des mit ihnen ver­bun­de­nen schw­er­wiegen­den Ein­griffs in die kör­per­liche Unversehrtheit und die freie Selb­st­bes­tim­mung der Betrof­fe­nen nur als let­ztes Mit­tel in Betra­cht kämen und auf ein unver­mei­d­bares Min­dest­maß zu reduzieren seien. Mit ein­er Zulas­sung von ambu­lant durchge­führten Zwangs­be­hand­lun­gen namentlich im psy­chi­a­trischen Bere­ich sei die Gefahr ver­bun­den, dass solche möglicher­weise trau­ma­tisierende Zwangs­be­hand­lun­gen in der Prax­is regelmäßig ohne aus­re­ichende Prü­fung von weniger ein­griff­s­in­ten­siv­en Alter­na­tiv­en und damit auch in ver­mei­d­baren Fällen durchge­führt wür­den. Ambu­lante ärztliche Zwangs­maß­nah­men wider­sprächen den Grund­sätzen ein­er mod­er­nen Psy­chi­a­trie, wonach Men­schen mit psy­chis­chen Krankheit­en ger­ade in ihrem Wohn- und son­sti­gen per­sön­lichen Umfeld ver­trauensvolle Unter­stützung und Hil­fe und nicht staatlich genehmigten Zwang benötigten. Eine auf Ver­trauen gegrün­dete und auf Koop­er­a­tion mit dem Patien­ten aus­gerichtete ambu­lante psy­chi­a­trische Ver­sorgung, die auf die Ausübung von Zwang verzichte, stelle ein wesentlich­es Ele­ment eines auf die Ver­mei­dung von Zwang aus­gerichteten psy­chi­a­trischen Hil­fesys­tems dar. Auch könne nur bei ein­er sta­tionären Behand­lung davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass die im jew­eili­gen Einzelfall medi­zinisch oder psy­chol­o­gisch erforder­liche Begleitung beziehungsweise Pflege des Betrof­fe­nen vor und vor allem nach der Behand­lung gesichert sei10.

Dem hiesi­gen Vor­lagev­er­fahren liegt ein Betreu­ungsver­fahren zugrunde. Die dor­tige Betrof­fene lei­det nach den Aus­führun­gen des vor­legen­den Gerichts seit Jahrzehn­ten an ein­er para­noiden Schiz­o­phre­nie mit immer wiederkehren­den akuten Krankheit­sphasen. Vor allem auf­grund ein­er inkom­plet­ten Quer­schnittsläh­mung sei sie an den Roll­stuhl gebun­den und daher auf Pflege angewiesen. Dabei sei grund­sät­zlich eine zwangsweise Unter­bringung oder auch nur eine sta­tionäre Behand­lung im Kranken­haus nicht erforder­lich, da sich die Betrof­fene ihrer wohn­lichen Sit­u­a­tion in einem offe­nen Bere­ich eines Pflege­heims nicht räum­lich entziehen wolle.

Die Betrof­fene lehne die medi­zinisch indizierte Behand­lung mit einem Antipsy­chotikum vehe­ment ab, obschon dieses ohne rel­e­vante Neben­wirkung zu ein­er deut­lichen Verbesserung ihres Wohlbefind­ens führen könne und dies in der Ver­gan­gen­heit auch vielfach erre­icht habe. Ohne medika­men­töse Behand­lung sei sie dage­gen sich ver­stärk­enden akuten Psy­cho­sen und einem damit ein­herge­hen­den hohen Lei­dens­druck aus­ge­set­zt, der sich in selb­stschädi­gen­dem und ins­beson­dere aggres­sivem Ver­hal­ten gegenüber ihren Pflegern aus­drücke. Auf­grund der daraus fol­gen­den weit­ge­hen­den Weigerung, erforder­liche Pflege­maß­nah­men in Anspruch zu nehmen, sei der all­ge­meine gesund­heitliche und auch hygien­is­che Zus­tand der Betrof­fe­nen bere­its mehrmals deut­lich beein­trächtigt gewe­sen, so dass eine zwangsweise Behand­lung mit sta­tionär­er Auf­nahme nötig gewor­den sei. Dort habe sich der Zus­tand der Betrof­fe­nen erhe­blich verbessert, was ins­beson­dere durch die zwangsweise Gabe der benötigten Medika­mente erzielt wor­den sei. Von der Betrof­fe­nen unbe­merkt unter das Essen gemis­cht, habe sich der psy­chis­che Zus­tand der Betrof­fe­nen erhe­blich verbessert. Sie habe so angemessen ver­sorgt wer­den kön­nen.

Da die Betrof­fene jedoch in eine medika­men­töse Behand­lung nicht ein­willige, komme es zu einem Kreis­lauf, bei dem sich jew­eils der Gesund­heit­szu­s­tand der Betrof­fe­nen so weit ver­schlechtere, dass eine Unter­bringung mit Zwangs­be­hand­lung erforder­lich sei; nach Besserung ihrer Sit­u­a­tion komme die Betrof­fene dann wieder in ihr gewohntes Umfeld zurück, in dem sich ihr Zus­tand man­gels Annahme der medika­men­tösen Ther­a­pie sukzes­sive ver­schlechtere, bis es wieder zur zeitweisen Unter­bringung komme. Für das Betreu­ungs­gericht stelle sich daher die Frage der Genehmi­gungs­fähigkeit der weit­er­hin erforder­lichen Zwangsmedika­tion ohne sta­tionären Aufen­thalt.

Mit Beschluss vom 19.01.2016 set­zte das Betreu­ungs­gericht das Unter­bringungsver­fahren sowie das Ver­fahren zur Genehmi­gung ein­er ärztlichen Zwangs­maß­nahme nach Art. 100 Abs. 1 Satz 1 GG aus und legte dem Bun­desver­fas­sungs­gericht die Frage vor, ob § 1906 Abs. 3 BGB a.F. mit Art. 3 Abs. 1 GG vere­in­bar sei, soweit er für die Ein­willi­gung des Betreuers in eine durchzuführende ärztliche Zwangs­maß­nahme auch bei Betrof­fe­nen, die sich der Behand­lung räum­lich nicht entziehen wollen oder hierzu kör­per­lich nicht in der Lage seien, voraus­set­ze, dass die Behand­lung im Rah­men der Unter­bringung nach § 1906 Abs. 1 BGB erfolge. Zur Begrün­dung ver­wies es auf den Vor­lagebeschluss des Bun­des­gericht­shofs.

Ergänzend führte das Betreu­ungs­gericht aus, die fehlende Möglichkeit der Zwangs­be­hand­lung im vor­liegen­den Fall führe zu ein­er “Drehtür-Psy­chi­a­trie”: Im Rah­men ein­er Unter­bringung verbessere sich der Zus­tand der Betrof­fe­nen. Nach Rück­ver­legung ins Pflege­heim könne sodann keine Zwangsmedika­tion erfol­gen, so dass sich ihr Zus­tand man­gels Medika­mentenein­nahme ver­schlechtere und sie psy­cho­tisch dekom­pen­siere, was wiederum zum Bedürf­nis der Unter­bringung führe. Hierin liege eine Schlechter­stel­lung zu dauer­haft unter­bringungs­bedürfti­gen Betrof­fe­nen.

Die vom Geset­zge­ber für die Ablehnung ein­er ambu­lanten Zwangs­be­hand­lung ange­führte Begrün­dung, dies wider­spreche allen Ansätzen ein­er mod­er­nen Psy­chi­a­trie, zeige im vor­liegen­den Fall ihre Real­itäts­ferne. Ger­ade die mod­erne Psy­chophar­makolo­gie ermögliche bei Patien­ten wie vor­liegend der Betrof­fe­nen auch außer­halb ein­er psy­chi­a­trischen Klinik eine scho­nende, weit­ge­hend risikofreie und auch neben­wirkungs­freie psy­chi­a­trische Behand­lung. Die derzeit gel­tende Geset­zes­lage ver­hin­dere ger­adezu, dass Patien­ten in ihrer gewohn­ten sozialen Umge­bung — hier im Heim — rechtzeit­ig durch Beimen­gung von Medika­menten in die Nahrung psy­chi­a­trisch medika­men­tös behan­delt wer­den kön­nten, um eine immer mit Belas­tun­gen ver­bun­dene Unter­bringung in einem psy­chi­a­trischen Kranken­haus oder ein­er beschützten Abteilung eines Pflege­heims zu ver­mei­den. Die vom Geset­zge­ber vorgenommene Verknüp­fung ein­er ärztlichen Zwangs­be­hand­lung an eine Unter­bringung führe let­ztlich dazu, dass mit dem Beginn ein­er drin­gend notwendi­gen Behand­lung so lange zuge­wartet wer­den müsse, bis sich ein Zus­tand ein­stelle, der eine Unter­bringung unumgänglich mache. Dies gefährde aus medi­zinis­ch­er Sicht auf Dauer auch die weit­eren Erfol­gsaus­sicht­en der Ther­a­pie selb­st.

Mit Schreiben vom 08.11.2016 nahm das vor­legende Gericht zur Vor­lage­frage ergänzend Stel­lung und stellte dabei klar, dass es im vor­liegen­den Fall — anders als vom Bun­desver­fas­sungs­gericht mit Beschluss vom 26.07.2016 entsch­ieden — um die Möglichkeit der Zwangsmedika­tion bei ambu­lanter Behand­lung gehe. Es stelle sich die Frage, ob die Entschei­dung des Bun­desver­fas­sungs­gerichts auch für die vor­liegende Kon­stel­la­tion gelte. Vor allem stelle sich die Frage, ob es sich auch bei der vor­liegen­den Kon­stel­la­tion des Aufen­thalts der Betrof­fe­nen in einem Pflege­heim um eine “sta­tionäre Behand­lung” im Sinne der Entschei­dung des Bun­desver­fas­sungs­gerichts han­dle.

Das Bun­desver­fas­sungs­gericht behan­delte die Vor­lage als unzuläs­sig:

Dies ist allerd­ings noch nicht deshalb der Fall, weil es an der Entschei­dungser­he­blichkeit11 der vorgelegten Norm des § 1906 Abs. 3 BGB a.F. fehlte. Zwar ist diese Regelung nun­mehr mod­i­fiziert wor­den und die Zwangs­be­hand­lung — entkop­pelt von der Unter­bringung — in § 1906a BGB n.F. geregelt. § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB n.F. hält jedoch an der bish­eri­gen Unzuläs­sigkeit der ambu­lanten Zwangs­be­hand­lung fest12.

Über den — durch Ausle­gung zu ermit­tel­nden13 — Gegen­stand der Vor­lage hat das Bun­desver­fas­sungs­gericht in sein­er Entschei­dung vom 26.07.2016 auch noch nicht entsch­ieden. Sie richtet sich auf die in der Entschei­dung aus­drück­lich aus­geklam­merten14 ärztlichen Zwangs­be­hand­lun­gen außer­halb eines sta­tionären Kranken­hausaufen­thalts.

Die Vor­lage ist jedoch unzuläs­sig, weil sie nicht den Dar­legungsan­forderun­gen des § 80 Abs. 2 Satz 1 BVer­fGG genügt.

Für eine konkrete Nor­menkon­trolle gemäß Art. 100 Abs. 1 Satz 1 GG genügt es nicht, wenn bloße Zweifel oder Bedenken an der Ver­fas­sungsmäßigkeit ein­er Regelung beste­hen. Vielmehr muss das vor­legende Gericht von der Ver­fas­sungswidrigkeit der Norm überzeugt sein15. Dabei genügt es nicht, wenn die Überzeu­gung von der Ver­fas­sungswidrigkeit der entschei­dungser­he­blichen Norm lediglich behauptet oder fest­gestellt wird. Vielmehr trifft das vor­legende Gericht eine umfassende Pflicht zur Dar­legung. Der Vor­lagebeschluss muss den ver­fas­sungsrechtlichen Prü­fungs­maßstab angeben, die nahe­liegen­den tat­säch­lichen und rechtlichen Gesicht­spunk­te erörtern, sich sowohl mit der ein­fachrechtlichen als auch mit der ver­fas­sungsrechtlichen Recht­slage auseinan­der­set­zen, dabei die in der Lit­er­atur und Recht­sprechung entwick­el­ten Recht­sauf­fas­sun­gen berück­sichti­gen und ins­beson­dere auf die maßge­bliche Recht­sprechung des Bun­desver­fas­sungs­gerichts einge­hen16.

Diesen Anforderun­gen wird die Vor­lage nicht gerecht.

Das vor­legende Gericht kri­tisiert unter Bezug­nahme auf Art. 3 Abs. 1 GG mit rein tat­säch­lichen Erwä­gun­gen zur fehlen­den Sinnhaftigkeit ein­er “Drehtür-Psy­chi­a­trie” die Geset­zes­lage in Bezug auf die Unzuläs­sigkeit ein­er Behand­lung der Betrof­fe­nen im Pflege­heim. Dass und inwieweit diese aber — auch unter Berück­sich­ti­gung des Ein­schätzungs, Wer­tungs- und Gestal­tungsspiel­raums des Geset­zge­bers im Rah­men von grun­drechtlichen Schutzpflicht­en17 — gegen Ver­fas­sungsrecht ver­stoße, wird bis auf einen pauschalen Hin­weis zur Ungle­ich­be­hand­lung mit dauer­haft unter­bringungs­bedürfti­gen Patien­ten nicht dargelegt. Zudem wird nicht auf ver­fas­sungsrechtlich­er Grund­lage erörtert, inwiefern eine Ungle­ich­be­hand­lung durch den Geset­zge­ber ein­er Recht­fer­ti­gung zugänglich sein kön­nte. Hier­an ändert auch der Ver­weis auf den Vor­lagebeschluss des Bun­des­gericht­shofs nichts. Denn wie das vor­legende Gericht deut­lich macht, unter­schei­det sich die Kon­stel­la­tion der hiesi­gen Vor­lage von jen­er der Vor­lage des Bun­des­gericht­shofs.

Hinzu kommt, dass bei Zweifeln über die Entschei­dungser­he­blichkeit und bei wesentlich­er Änderung der Ver­fahrenslage das Vor­lagegericht seinen Vor­lagebeschluss zu über­prüfen und gegebe­nen­falls zu ergänzen hat18. Das vor­legende Gericht set­zt sich jedoch mit Blick auf den Auss­chluss ambu­lanter Zwangs­be­hand­lun­gen wed­er mit der Entschei­dung des Bun­desver­fas­sungs­gerichts vom 26.07.2016 noch der Neuregelung des § 1906a BGB n.F. ver­fas­sungsrechtlich auseinan­der.

Fern­er ist vom vor­legen­den Gericht die Dar­legung zu fordern, inwiefern eine — vor­rangige — ver­fas­sungskon­forme Ausle­gung der Norm denkbar ist beziehungsweise warum diese nicht in Frage kommt. So muss eine nahe­liegende Möglichkeit ver­fas­sungskon­former Ausle­gung stets erörtert und mit vertret­bar­er Begrün­dung aus­geschlossen wer­den19. Auch insoweit find­en sich im Vor­lagebeschluss wed­er Erörterun­gen, noch kann der Ver­weis auf den Vor­lagebeschluss des Bun­des­gericht­shofs zur sta­tionären Zwangs­be­hand­lung sie erset­zen.

Bun­desver­fas­sungs­gericht, Beschluss vom 6. März 2018 — 1 BvL 1/16

  1. vgl. BVer­fGE 47, 46, 64; 123, 1, 14 für außer Kraft getretene Geset­ze []
  2. AG Hers­bruck, Beschluss vom 19.01.2016 — XVII 363/12 []
  3. BGBl I S. 266 []
  4. vgl. etwa BGH, Beschluss vom 11.10.2000 — XII ZB 69/00, Fam­RZ 2001, S. 149, 149 f. []
  5. vgl. etwa BGH, Beschluss vom 23.01.2008 — XII ZB 185/07, Fam­RZ 2008, S. 866, 867 []
  6. BGH, Beschluss vom 01.07.2015 — XII ZB 89/15, Fam­RZ 2015, S. 1484 []
  7. BVer­fGE 142, 313 []
  8. BGBl I S. 2426 []
  9. vgl. BVer­fGE 142, 313, 351 f. Rn. 100 []
  10. BT-Drs. 18/11240, S. 15 []
  11. vgl. BVer­fGE 37, 328, 333 f.; 70, 219, 228; 81, 275, 276 f.; 92, 277, 312; 121, 233, 237 f. []
  12. vgl. BVer­fGE 47, 46, 64; 123, 1, 14 für außer Kraft getretene Geset­ze []
  13. vgl. BVer­fGE 132, 72, 81 []
  14. vgl. BVer­fGE 142, 313, 351 f. Rn. 100 []
  15. vgl. BVer­fGE 1, 184, 188 f.; 68, 337, 344; stR­spr []
  16. vgl. BVer­fGE 76, 100, 104; 79, 240, 243 f.; 86, 52, 57; 86, 71, 77 f.; 88, 198, 202; 94, 315, 325; stR­spr []
  17. vgl. BVer­fGE 142, 313, 337 Rn. 70 []
  18. vgl. BVer­fGE 51, 161, 163 f. []
  19. BVer­fGE 85, 329, 333 f.; 88, 187, 194; 90, 145, 170; 96, 315, , 324 f.; 124, 251, 262; 131, 88, 118 []